tag:blogger.com,1999:blog-35666256286417467832024-03-13T20:41:10.344-04:00Discusión de Casos Clínicos Discusión de casos clínicos de semiología y propedéutica médica.Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.comBlogger10125tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-47059000228833335942016-10-07T18:15:00.001-04:002016-10-07T18:15:12.290-04:00Caso Clínico N° 8: Fumador con disfonía<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se trata de paciente masculino de 67 años de edad, con hábitos tabáquicos acentuados desde los 14 años, 3 cajas (60 cigarrillos) al día, quien presenta disfonía de evolución crónica desde hace 3 meses, motivo por el cual consulta a especialista en Otorrinolaringología, quien lo evalúa y le realiza laringoscopia indirecta, evidenciando asimetría del movimiento de las cuerdas vocales, motivo por el cual le solicita exámenes complementarios y le indica tratamiento que no especifica. El paciente no regresa a la consulta del especialista por no presentar mejoría clínica con el tratamiento y no contar con medios económicos para realizarse pruebas diagnósticas. El día de ayer es llevado a la emergencia de un centro de salud por presentar movimientos clónicos persistentes en el brazo derecho, concomitantemente cefalea opresiva parietal izquierda y 2 episodios de desorientación en tiempo y espacio de varios minutos de duración.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al examen físico se evidencia:</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Tensión arterial 164/92 mmHg, Frecuencia cardíaca 94 lpm, Frecuencia respiratoria 20 rpm, Temperatura 37°C</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Facies compuesta, expresión de confusión, asimetría de la apertura ocular, con ptosis derecha, leve enoftalmos y anisocoria con miosis derecha.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Lenguaje coherente con voz disfónica (se le van los gallos y tiene ronquera).</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Fondo de ojo con evidencia de signo de Gunn.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Adenopatías palpables en región supraclavicular derecha.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Auscultación pulmonar con evidencia de crepitantes gruesos dispersos y, llama la atención, una asimetría de la intensidad de auscultación de la voz en los ápex pulmonares. En el ápex pulmonar derecho se evidencia matidez a la percusión.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La auscultación precordial evidencia un segundo ruido cardíaco de mayor intensidad en área aórtica y mitral, superando al primer ruido.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En abdomen no hay hallazgos patológicos.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En miembro superior derecho se evidencia leve edema de la mano.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El examen neurológico no evidencia otros déficits motores o sensitivos.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Con la historia actual y hallazgos clínicos, plantee:</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">1.- Cuáles son los probables diagnósticos?</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">2.- Por qué tiene disfonía?</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">3.- Por qué tiene los trastornos oculares?</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">4.- Por qué ha presentado los movimientos clónicos del brazo derecho y los episodios de desorientación?</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">5.- Por qué la percusión torácica es asimétrica, al igual que la intensidad de la auscultación de la voz?</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">6.- Por qué tiene edema en un miembro y no en ambos?</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">7.- Cuáles estudios paraclínicos se justifican en el paciente?</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<br />Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com6tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-29005353576886156582015-02-08T23:09:00.003-04:302015-02-14T18:37:45.372-04:30Caso Clínico N° 7: Debilidad de lenta progresión de ambos miembros inferiores<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Paciente masculino de 55 años de edad, con antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica controlada con Valsartan 80 mg diarios, sin otros antecedentes, quien acude por presentar debilidad de ambos miembros inferiores que le dificulta la marcha. Este cuadro se ha venido presentando de forma insidiosa y progresiva en un lapso de 2 años y 4 meses., concomitantemente refiere impotencia sexual desde hace 1 año y haber sido ingresado en 6 oportunidades este año por retención urinaria aguda e infecciones urinarias recurrentes.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al examen físico presenta:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Tensión Arterial 152/88 mmHg Frecuencia Cardíaca 82 lpm Frecuencia Respiratoria 15 rpm</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hay deterioro de memoria, no así de cálculo, lenguaje, ni otras funciones cognitivas.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Ni los nervios craneales, ni los miembros superiores muestran debilidad.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Marcha espástica, paresia simétrica, bilateral, con fuerza muscular 3/5, con evidencia de espasticidad, clonus, reflejo de Babinski + bilateral, Reflejos osteotendinosos presentes aumentados, tanto patelares, como aquileanos.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Globo vesical, ausencia de control de esfínter vesical, con requerimiento de sondaje vesical.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Paraclínicos</b>:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hb 14 gr, Hto 42%, Leucocitos 12600, Neutrófilos 90%, Linfocitos 9%, Eosinófilos 1%</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Frotis de sangre con algunos linfocitos que muestran núcleos hendidos y otros bilobulados.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Glicemia 98 mg/dL, Creatinina 1.5 mg/dL, Urea 55 mg/dL, </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Ácido úrico 6,5 mg/dL, </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Amonio 18 mg/dL</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Proteína C reactiva negativa.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Uroanálisis: Leucocituria de 20-25xc</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Serología de VIH negativa, VDRL negativo, s</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">erología de HTLV1 positiva.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se realiza Punción Lumbar en la cual se evidencia un aumento discreto de la celularidad, a predominio de linfocitos, no hubo alteraciones bioquímicas y no se pudo comprobar infección.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se realizan pruebas inmunológicas las cuales fueron negativas para autoanticuerpos.</span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Neuroimágenes</b>:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Tomografía Axial Computarizada de cráneo no evidencia lesiones agudas de tipo isquémicas o hemorrágicas.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Resonancia Magnética Nuclear cerebral con evidencia de áreas hiperintensas que no se modifican con el contraste en región periventricular y algunas imágenes pequeñas subcorticales.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se realiza Resonancia Magnética Nuclear de columna torácica y lumbo-sacra evidenciando áreas hiperintensas en segmentos medulares torácicos en la porción anterior.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Nota: Se envían muestras a hematólogo que descarta leucemia, mieloma o linfoma.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Preguntas:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">1.- Diga su impresión diagnóstica.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">2.- ¿Qué importancia tienen los hallazgos del frotis de sangre y serológicos en el diagnóstico del paciente?</span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Las respuestas de este caso están aquí:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso-clinico-7.html">http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso-clinico-7.html</a></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-30339006303212515242015-01-19T19:29:00.003-04:302015-01-25T22:58:39.386-04:30Caso Clínico N° 6: Diarrea, coma y muerte.<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Paciente femenino de 8 años de edad, con esquema de vacunación completo, sin antecedentes de patología médica o quirúrgica, con antecedente de viaje a zona de playa y rios hace 1 semana, quien presenta cuadro de evacuaciones líquidas, abundantes, con rastros de sangre, acompañada de fiebre, vómitos alimentarios y disminución progresiva del volumen urinario. </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al ingreso, presenta s</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">ignos clínicos de deshidratación severa sin shock.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Laboratorios de ingreso:</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hemoglobina 13 gr, Hematocrito 46%. </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Leucocitos 14800, a predomino de neutrófilos 90% </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Plaquetas 370.000 x mL</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Proteína C Reactiva cuantificada de 2,4mg/L</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Lactato Deshidrogenasa 126 mg/dL</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">TGO 63 u/L, TGP 80 u/L</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Bilirrubina 2 mg/dL</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Amilasa 66 u/L</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Creatinina 1,4 mg/dL, Urea 56 mg/dL</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Uroanálisis</b>: </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Color ambar intenso, Aspecto turbio, olor suigeneris, </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Densidad 1030, pH 4, Bilirrubina +, Cuerpos cetónicos +</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Leucocituria 2-4 xc, Hematíes 10-12 xc, Celulas epiteliales 4-8 xc, No cilindros o cristales.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Coproanálisis</b>:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Leucocitos presentes incontables, a predomino de neutrófilos. Sangre presente, hematíes incontables, bacterias de tipo bacilar abundantes.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Coprocultivo</b>:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Escherichia Coli, sensible a todos los betalactámicos, quinolonas, sulfas, carbapenems.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Es tratada con fluidos IV y antibióticos, evolucionando satisfactoriamente (con descenso de creatinina y urea en 72 horas a valores normales y disminución de los leucocitos a 9600 con 68% de segmentados), egresa con tratamiento por vía oral con antibióticos y fluidos.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">A los 7 días de ser egresada, presenta cuadro de agitación, lenguaje incoherente, cefalea intensa opresiva, disnea, oliguria, motivo por el cual es traída nuevamente a la emergencia, evidenciando elevación de las cifras tensionales (154/98 mmHg), Frecuencia Respiratoria 46 rpm, Frecuencia Cardiaca 144 lpm, palidez cutáneo-mucosa generalizada, petequias en áreas de toma de tensión, en la espalda y glúteos (zonas de presión), edema de miembros inferiores, grado 2. Se auscultan crepitantes finos en ambos hemitórax. </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al examen neurológico hay incoherencia del lenguaje y agitación.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se coloca sonda urinaria, evidenciando gasto de 15 cc.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se realizan nuevos exámenes de laboratorio, en los cuales se evidencia lo siguiente:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hemoglobina 8 gr, Hematocrito 20%, Reticulocitos 5%</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Leucocitos 12000, a predomino de neutrófilos 70% </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Plaquetas 56000 x mL</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Se realiza Frotis de Sangre en el cual se evidencian esquistocitos</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>La prueba de Coombs es negativa.</b></span><br />
<b style="font-family: Verdana, sans-serif;">Proteína C Reactiva cuantificada de 6,4mg/L</b><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Lactato Deshidrogenasa 790 mg/dL</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">TGO 104 u/L, TGP 88 u/L</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Bilirrubina 4,6 mg/dL</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Amilasa 100 u/L</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Creatinina 8,6 mg/dL, Urea 188 mg/dL</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Uroanálisis</b>: </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Color ambar intenso, Aspecto turbio, olor suigeneris, </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Densidad 1000, pH 4, Proteinas 3+</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Leucocituria 6-8 xc, Hematíes 20-22 xc, Celulas epiteliales 2-8 xc, No cilindros o cristales.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Coproanálisis</b>:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Sin evidencia de leucocitos, sangre presente, hematíes escasos.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Pruebas especiales:</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Test Toxina Shiga-STEC positivo</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La paciente recibe transfusión de concentrado globular, plasma fresco congelado durante</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"> sesión de hemodiálisis de urgencia, presentando status convulsivo durante la misma, por lo cual ameritó ser desconectada de la circulación extracorpórea, ser intubada y llevada a la UCI, a la cual ingresa en estado de coma y muere a las pocas horas.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Preguntas de discusión:</span><br />
<br />
<ol>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Indique todos los diagnósticos de forma cronológica</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Diga el tipo de afectación renal inicial y tardía</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Por qué hay anemia, reticulocitos elevados y esquistocitos en la hematología y frotis?</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Pudo alguno de los tratamientos empeorar el cuadro inicial?</span></li>
</ol>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Las respuestas del caso se encuentran en la siguiente página:</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso-clinico-6-sindrome.html">http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso-clinico-6-sindrome.html</a></span></div>
Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-55068075648755273512015-01-07T20:46:00.004-04:302015-01-12T18:05:58.866-04:30Caso Clínico N° 5: Fiebre y Poliartrítis<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Paciente femenino de 30 años, vive en Venezuela, sin antecedentes médicos, de ocupación comerciante, tiene antecedentes epidemiológicos de contacto con roedores, en su zona de residencia hay mosquitos y ha sido picada en múltiples oportunidades, hace 3 meses se tuvo que retirar una Garrapata de cuerpo duro (Ioxoideo) adherida en su espalda</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"> (t</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">iene varios animales domésticos canes, aves y caprinos)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">. Ha tenido 6 parejas sexuales en menos de 1 año, la más reciente hace 5 meses, inicia Enfermedad Actual hace 2 meses con un cuadro de:</span><br />
<br />
<ul>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Astenia progresiva</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Mialgias generalizadas</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Artralgias y artrítis (aumento de volumen doloroso) de medianas y grandes articulaciones</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Rash cutaneo generalizado de tipo maculo-papular</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hiporexia</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cefalea que se asocia a fiebre</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Fiebre intermitente entre las 4 pm y las 10pm a diario</span></li>
</ul>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Acude a facultativos en viarias oportunidades, recibiendo tratamiento sintomático (Paracetamol, Ibuprofeno) y, en una oportunidad le fue indicado Levofloxacino por 7 días.</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al no presentar mejoría del cuadro, acude a centro hospitalario en donde es evaluada, encontrando:</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Signos vitales solo taquisfigmia de 106 ppm y fiebre vespertina.</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Peso 45Kg Talla 1,65 m, IMC 17 Kg/m2</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Examen físico: </span></div>
<div>
<ul>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Palidez cutaneo-mucosa leve, ausencia de ictericia, ausencia de adenomegalias, rash cutaneo maculopapular leve a predominio de tórax y miembros superiores, no hay alteraciones en pelo y uñas.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Fondo de ojo con tortuosidad de los vasos, alteraciones del epitelio pigmentaria de la retina.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Aumento de volumen</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"> con calor, eritema, dolor a la palpación y movilización en las articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos, muñecas y codos.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">No hay hallazgos en el examen cardio-respiratorio excepto taquicardia de 106 lpm. </span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En abdomen no se evidencia hepatomegalia ni esplenomegalia.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En el examen neurológico no hay déficit motor, sensitivo ni alteración de las funciones cerebrales superiores (memoria, atención, cálculo, etc.).</span></li>
</ul>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Solo se cuenta con exámenes de laboratorio de la emergencia:</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cuenta y fórmula blanca: 3400 leucocitos x cc (2800 neutrófilos, 400 linfocitos, 200 eosinófilos)</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hemoglobina 9,8 gramos, Hematocrito 30%, VCM 96 CHCM 31</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Plaquetas 178000xcc</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">PCR cuantificada 6,2 mg/L</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">No hay alteración hepática demostrable por bioquímica.</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En el examen de orina se evidencian 2 cruces de proteínas y hematuria microscópica sin cilindruria.</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En el examen de heces no se evidencian parásitos, bacterias ni hongos, solo restos alimentarios no digeridos.</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se solicitan pruebas especiales (las cuales no van a ser indicadas en la redacción del caso debido a que constituyen parte de las preguntas clínicas).</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se inicia, de forma empírica antibióticos (ver preguntas clínicas)</span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Preguntas de discusión:</b></span></div>
<div>
<ol>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Plantee todos los posibles diagnósticos que usted considera que debe descartar en esta paciente.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Enumere las pruebas de laboratorio o imágenes que consideraría de forma inicial (primera línea).</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Si obtuviera resultados no concluyentes en las pruebas iniciales qué otras pruebas realizaría?</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Qué importancia tienen las edad y el género de la paciente en su planteamiento de las pruebas a solicitar?</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Si la paciente viviera al sur de Europa, en África Subsahariana o en Estados Unidos en la zona medio-oeste o en Florida, cambiaría usted sus planteamientos diagnósticos, el orden de las pruebas, etc.?</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Si la paciente hipotéticamente recibiera Tetraciclinas y/o Cefalosporinas de 3ra generación durante su estancia hospitalaria y mejora con alguno de los dos regímenes de antimicrobianos, qué enfermedades eliminaría de sus planteamientos iniciales?</span></li>
</ol>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La discusión de las preguntas está en este enlace:</span></div>
</div>
</div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://uncasoclinico.blogspot.com/p/preguntas-de-discusion-plantee-todos.html">http://uncasoclinico.blogspot.com/p/preguntas-de-discusion-plantee-todos.html</a></span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-5934544491446708032014-12-31T16:05:00.002-04:302015-01-08T23:33:14.635-04:30Caso Clínico N° 4: Paciente femenino de 67 años con hipo, vértigo, emesis y alteraciones del lenguaje.<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Paciente femenino de 67 años de edad, quien es traída a la emergencia por un vecino quien no conoce sus antecedentes médicos ni el tiempo de evolución de la Enfermedad Actual, quien, sin embargo manifiesta que debe ser menos de 24 horas porque visitó a la paciente el día anterior y no manifestaba los síntomas que se describen a continuación:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Disartria, dificultad para deglutir, hipo persistente, vértigo, nauseas y vómitos incontables, visión doble y borrosa (diplopía), dolor hemifacial izquierdo leve, incapacidad para la marcha.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Al examen físico presenta los siguientes hallazgos</b>:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Tensión Arterial:</b> 162/44 mmHg</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Pulso:</b> 106 ppm, arrítmico, irregular, desigual, simétrico, magnus, céler</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Frecuencia cardíaca:</b> 132 lpm, arrítmico, irregular, con cambios en la intensidad de R1, soplo diastólico grado 2 en área aórtica.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Frecuencia Respiratoria:</b> 20 rpm. No hay alteraciones auscultatorias de la respiración.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Temperatura: </b>37°C</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Facies:</b> Dolorosa, con ptosis palpebral izquierda.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hemi-hipoestesia </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">izquierda</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"> </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">tanto algésica como térmica en la cara.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Ojos:</b> Pupila izquierda con tendencia a la miosis y respuesta lenta a la luz.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Oídos: </b>Sin alteraciones anatómicas o auditivas.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Boca: </b>úvula desviada a la derecha con ausencia de reflejo nauseoso del lado izquierdo. Disartria y disfonía.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Cuello: </b>Soplo carotídeo bilateral que no cambia con la posición del cuerpo ni tiene grandes variaciones con la respiración y que aparece y desaparece de forma espontánea.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Tórax:</b> Ápex en 6to espacio intercostal a 2cm de la línea medio-clavicular izquierda. </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Abdomen</b></span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>: </b>Hemianestesia derecha en la palpación superficial</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Miembros Superiores: </b>Hemianestesia de todo el miembro superior derecho. Dismetría y adiadococinesia de miembro superior izquierdo.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Miembros Inferiores: </b>Soplo en ambas arterias femorales, tanto sistólico como diastólico (variando la presión del estetoscopio sobre la arteria). Hemianestesia (algesia y térmica) de miembro inferior derecho. Dificultad para realizar la maniobra talón rodilla con la pierna izquierda.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Marcha con lateropulsión izquierda</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Preguntas del caso:</b></span><br />
<br />
<ol>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Diga todos los diagnósticos sindromáticos que usted cree que tenga la paciente.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Cuál es la etiología más probable de sus manifestaciones clínicas?</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿A qué se debe el soplo carotídeo bilateral?</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Qué alteraciones encuentra en el pulso y cuáles son sus causas?</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Qué exámenes paraclínicos solicitaría, por qué los solicitaría y que esperaría encontrar?</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Tiene esta paciente una estenosis de las arterias femorales o una enfermedad de Leriche?</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿A qué se debe que la sensibilidad térmica y algésica esté alterada de forma cruzada entre la cara y el cuerpo?</span></li>
</ol>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Las respuestas del caso se pueden ver en </span></div>
<div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso.html">http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso.html</a></span></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com3tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-88118722693640054542014-12-30T17:43:00.002-04:302015-01-08T23:33:26.318-04:30Imágenes Médicas N° 2: Aumento brusco de volumen del labio superior<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiX5mY9HhoNdnkQwyOjoCIBKKNu-qQMsUFOiQLB5avO1CiWsVSr_3XFV4b7pwj7xWHZmnSAXmEfhJh03OHtTPl63EtyAo0S0oFH6KGFaXm47-bnKZvRXFF4FfwC_-pLeh9eB8nRChWIb7ze/s1600/IMG_0405.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="Angioedema hereditario" border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiX5mY9HhoNdnkQwyOjoCIBKKNu-qQMsUFOiQLB5avO1CiWsVSr_3XFV4b7pwj7xWHZmnSAXmEfhJh03OHtTPl63EtyAo0S0oFH6KGFaXm47-bnKZvRXFF4FfwC_-pLeh9eB8nRChWIb7ze/s1600/IMG_0405.JPG" height="298" title="" width="400" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Preguntas Clínicas:</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">1.-¿Cual es el diagnóstico presuntivo?</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">2.-¿Qué pruebas complementarias cree que debe solicitar?</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Para ver las respuestas del caso debe seguir este enlace:</b></span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-de-imagen-medica-2-aumento.html">http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-de-imagen-medica-2-aumento.html</a></span>Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-14854928290113375862014-12-30T17:32:00.002-04:302015-01-03T10:50:22.973-04:30Imágenes Médicas: Inspección de las manos<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgvsrXw-K8fmysda_com0HN9SO67nzOsWL2Ak2LMUUmdbYrZy3ix5B8nvrdD97VTmFTxpOvKkq8EAwGxS5Q6qgiTk79QH6hPOGaSy1phVfpDY8rExqtbwjQaaJk-Xu_W7OFctgSHXMivEWb/s1600/IMG_0279.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="Dedos Hipocráticos, en palillo de tambor, acrocianosis, uñas en vidrio de reloj" border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgvsrXw-K8fmysda_com0HN9SO67nzOsWL2Ak2LMUUmdbYrZy3ix5B8nvrdD97VTmFTxpOvKkq8EAwGxS5Q6qgiTk79QH6hPOGaSy1phVfpDY8rExqtbwjQaaJk-Xu_W7OFctgSHXMivEWb/s1600/IMG_0279.JPG" height="640" title="" width="476" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Preguntas clínicas:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">1.-¿Qué se evidencia a la inspección de la mano en la foto?</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">2.-¿En qué patologías se pueden encontrar manos como la de la foto?</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">3.-¿Qué pruebas complementarias cree que debe solicitar?</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Para ver las respuestas del caso s</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">iga este enlace:</span><br />
<br />
<a href="http://uncasoclinico.blogspot.com/p/imagen-medica-1.html" style="font-family: Verdana, sans-serif;">http://uncasoclinico.blogspot.com/p/imagen-medica-1.html</a>Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-8835405074628213832014-12-29T21:47:00.001-04:302015-01-03T10:43:11.915-04:30Caso Clínico N° 3: Dolor súbito en miembro inferior izquierdo<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Paciente femenino de 19 años, sin antecedentes previos de patología, quien
presenta dolor de inicio súbito en miembro inferior izquierdo, de carácter </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">punzante, incapacitante, </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">con edema unilateral hasta
el muslo, rubicundez </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">y calor del miembro afectado, que empeora con la dorsiflexión del pie izquierdo y la compresión de la pantorrilla ipsilateral que luego de
estar 2 días hospitalizada presenta disnea severa, súbita acompañada de dolor torácico
agudo y es ingresada a la Unidad de Cuidados Intensivos con un cuadro de insuficiencia respiratoria
aguda, requiriendo apoyo ventilatorio.</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Preguntas sobre este caso clínico:</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">1.-¿Cuáles serían los diagnósticos más probables según el cuadro descrito?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">2.-¿Cómo se llama el signo descrito en el empeoramiento del dolor?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">3.-¿Qué pruebas le solicitaría?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">4.-¿A qué se deben la disnea, el dolor torácico y la insuficiencia respiratoria?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">5.-¿Qué importancia tiene la edad y el género de la paciente si decide solicitar estudios especiales?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">6.-¿Qué antecedentes familiares y personales no patológicos son imprescindibles en el interrogatorio en este caso?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">7.-¿Anatómicamente donde ubicaría el daño que origina el cuadro? </span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Para ver las respuestas siga este enlace:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://uncasoclinico.blogspot.com/p/1.html">http://uncasoclinico.blogspot.com/p/1.html</a></span></div>
Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-80750396069827639712014-12-28T22:52:00.003-04:302015-01-08T23:33:35.413-04:30Caso Clínico N° 2: Paciente de 56 años con artritis reumatoidea que consulta por dolor abdominal y vómitos oscuros<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Paciente femenino de 56 años de edad, portadora
de Artritis Reumatoide desde los 16 años, con consumo frecuente de AINES, quien
inicia enfermedad actual hace 6 meses, desde cuando presenta disminución del
apetito, dolor urente 6/10 en epigastrio que calma con la ingesta de
antiácidos, nauseas no acompañadas de vómito. Desde hace 3 semanas presenta
palidez progresiva, astenia, disnea con el ejercicio moderado, palpitaciones en
reposo y mareos. Hace 10 días, al intentar ponerse de pie, presenta sensación
de desvanecimiento. El día de hoy es traída de emergencia porque presenta
intenso dolor abdominal difuso y vómitos de color café. Al examen físico: TA
80/54 mmHg, FC 152 lpm, FR 44 rpm, Facies pálida hipocrática con expresión de
dolor. En abdomen hay ausencia de ruidos hidroaéreos, dolor a la descompresión
brusca de todo el abdomen, hipertonía de la pared abdominal y pérdida de la
submatidéz hepática a la percusión. </span><span style="font-family: Times New Roman, serif; font-size: 9pt;"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Preguntas para la discusión:</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">1.- Enumere los problemas de forma cronológica</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">2.- ¿Cual cree que es la etiología de la enfermedad actual?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">3.- ¿Cómo se explica la pérdida de la submatidéz hepática?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">4.- ¿Por qué presentó sensación de desvanecimiento al ponerse de pie hace 10 días?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">5.- ¿Cuál cree usted que debe ser la conducta terapeutica inmediata ante este caso?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">6.-¿Qué exámenes paraclínicos solicitaría usted ante este paciente?</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Respuestas del caso:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="color: red; font-family: Verdana, sans-serif;">No se hace una página aparte porque ya fue respondido en los comentarios</span></div>
Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-3566625628641746783.post-75647421438806190952014-12-28T15:15:00.000-04:302015-01-03T10:46:13.003-04:30Introducción y Primer Caso Clínico: Cuadro brusco de dolor abdominal seguido de deterioro neurológico<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los autores de este Blog, ambos profesores de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, le queremos dedicar a los estudiantes de medicina, en especial los de Semiología y Propedéutica Médica y a los de Obstetricia y Ginecología.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El Blog ha sido hecho con el fin de que discutan casos clínicos en los cuales el basamento del diagnóstico es la epidemiología, la semiología, en fin, el diagnóstico clínico. No se hará hincapié en paraclínicos o estudios especiales y no se descartará de la discusión ninguna posibilidad, para que haya infinidad de aproximaciones analíticas, deductivas, hipótesis, etc. En cambio, se hará énfasis en los síndromes y nos enfocaremos en los problemas. Donde no haya elementos suficientes para hacer un diagnóstico etiológico, no se dará dicho diagnóstico, sino el sindromático.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se harán algunas preguntas referentes a cada caso.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Comencemos con el primer caso:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Paciente femenino de 26 años de edad, consumidora
de drogas de abuso (cannabis) y alcohol desde los 16 años, recientemente se
inició en drogas más fuertes (heroína
por vía intravenosa), compartiendo agujas con su novio y personas de su
entorno, quien inicia enfermedad actual hace 7 días, desde cuando presenta
astenia severa, 48 horas después se acompaña de fiebre alta, disminución del
apetito (hiporexia), dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho, nauseas acompañadas
de vómitos alimentarios, seguidos de biliosos, tinte amarillento de piel y
mucosas y orinas oscuras. A las 96 horas de iniciar el
cuadro, ingresa a un centro de salud donde se evidencia, al examen físico, que
presenta presión arterial 106/58 mmHg, Frecuencia Cardíaca 106 lpm, FR 22 rpm, en el exámen de abdomen se palpa borde hepático, doloroso, 10 cm por debajo del reborde costal. </span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al cuadro se le suma, de forma rápida, bradicardia 48 lpm, disnea con respiración irregular, gingivorragia, equimosis y sangrado en sitios de venopunción y petequias en sitios de toma
de tensión, deterioro del estado de conciencia, lenguaje incoherente, luego
convulsiones y, al cabo de unas horas, fallece. </span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al realizar paraclínicos, se encuentra elevación de bilirrubina en 14 mg/dL, TGO y TGP en 4600 y 3500 respectivamente al ingreso, seguidas de un descenso brusco en las siguientes 24 horas a 650 y 400, sin disminuir la bilirrubina. En las pruebas de coagulación el PTT es incoagulable. El amonio sérico se encuentra en 90 mg/dL.</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Preguntas para la discusión:</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">1.- ¿Cuáles son los problemas que se pueden diagnosticar con los elementos de la historia clínica?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">2.- ¿Qué elementos clínicos y paraclínicos hacen falta para realizar el diagnóstico etiológico en este caso?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">3.- ¿Por qué hace bradicardia y disnea irregular esta paciente y cómo se podría hacer el diagnóstico de la causa de las mismas?</span></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">4.- ¿Qué esperaría usted encontrar en el fondo de ojo de dicha paciente?</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Respuestas del caso:</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<span style="color: red; font-family: Verdana, sans-serif;">Respondido en el área de comentarios</span></div>
Francisco Santanderhttp://www.blogger.com/profile/14605965499364400132noreply@blogger.com2