Caso Clínico N° 4: Paciente femenino de 67 años con hipo, vértigo, emesis y alteraciones del lenguaje.

Paciente femenino de 67 años de edad, quien es traída a la emergencia por un vecino quien no conoce sus antecedentes médicos ni el tiempo de evolución de la Enfermedad Actual, quien, sin embargo manifiesta que debe ser menos de 24 horas porque visitó a la paciente el día anterior y no manifestaba los síntomas que se describen a continuación:
Disartria, dificultad para deglutir, hipo persistente, vértigo, nauseas y vómitos incontables, visión doble y borrosa (diplopía), dolor hemifacial izquierdo leve, incapacidad para la marcha.

Al examen físico presenta los siguientes hallazgos:
Tensión Arterial: 162/44 mmHg
Pulso: 106 ppm, arrítmico, irregular, desigual, simétrico, magnus, céler
Frecuencia cardíaca: 132 lpm, arrítmico, irregular, con cambios en la intensidad de R1, soplo diastólico grado 2 en área aórtica.
Frecuencia Respiratoria: 20 rpm. No hay alteraciones auscultatorias de la respiración.
Temperatura: 37°C
Facies: Dolorosa, con ptosis palpebral izquierda.
Hemi-hipoestesia izquierda tanto algésica como térmica en la cara.
Ojos: Pupila izquierda con tendencia a la miosis y respuesta lenta a la luz.
Oídos: Sin alteraciones anatómicas o auditivas.
Boca: úvula desviada a la derecha con ausencia de reflejo nauseoso del lado izquierdo. Disartria y disfonía.
Cuello: Soplo carotídeo bilateral que no cambia con la posición del cuerpo ni tiene grandes variaciones con la respiración y que aparece y desaparece de forma espontánea.
Tórax: Ápex en 6to espacio intercostal a 2cm de la línea medio-clavicular izquierda. 
Abdomen: Hemianestesia derecha en la palpación superficial
Miembros Superiores: Hemianestesia de todo el miembro superior derecho. Dismetría y adiadococinesia de miembro superior izquierdo.
Miembros Inferiores: Soplo en ambas arterias femorales, tanto sistólico como diastólico (variando la presión del estetoscopio sobre la arteria). Hemianestesia (algesia y térmica) de miembro inferior derecho. Dificultad para realizar la maniobra talón rodilla con la pierna izquierda.
Marcha con lateropulsión izquierda


Preguntas del caso:

1. Diga todos los diagnósticos sindromáticos que usted cree que tenga la paciente.
2. ¿Cuál es la etiología más probable de sus manifestaciones clínicas?
3. ¿A qué se debe el soplo carotídeo bilateral?
4. ¿Qué alteraciones encuentra en el pulso y cuáles son sus causas?
5. ¿Qué exámenes paraclínicos solicitaría, por qué los solicitaría y que esperaría encontrar?
6. ¿Tiene esta paciente una estenosis de las arterias femorales o una enfermedad de Leriche?
7. ¿A qué se debe que la sensibilidad térmica y algésica esté alterada de forma cruzada entre la cara y el cuerpo?

Las respuestas del caso se pueden ver en 

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso.html

Imágenes Médicas N° 2: Aumento brusco de volumen del labio superior

Preguntas Clínicas:

1.-¿Cual es el diagnóstico presuntivo?
2.-¿Qué pruebas complementarias cree que debe solicitar?

Para ver las respuestas del caso debe seguir este enlace:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-de-imagen-medica-2-aumento.html

Imágenes Médicas: Inspección de las manos

Preguntas clínicas:
1.-¿Qué se evidencia a la inspección de la mano en la foto?
2.-¿En qué patologías se pueden encontrar manos como la de la foto?
3.-¿Qué pruebas complementarias cree que debe solicitar?

Para ver las respuestas del caso siga este enlace:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/imagen-medica-1.html

Caso Clínico N° 3: Dolor súbito en miembro inferior izquierdo

Paciente femenino de 19 años, sin antecedentes previos de patología, quien presenta dolor de inicio súbito en miembro inferior izquierdo, de carácter punzante, incapacitante, con edema unilateral hasta el muslo, rubicundez y calor del miembro afectado, que empeora con la dorsiflexión del pie izquierdo y la compresión de la pantorrilla ipsilateral que luego de estar 2 días hospitalizada presenta disnea severa, súbita acompañada de dolor torácico agudo y es ingresada a la Unidad de Cuidados Intensivos con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, requiriendo apoyo ventilatorio.

Preguntas sobre este caso clínico:

1.-¿Cuáles serían los diagnósticos más probables según el cuadro descrito?

2.-¿Cómo se llama el signo descrito en el empeoramiento del dolor?

3.-¿Qué pruebas le solicitaría?

4.-¿A qué se deben la disnea, el dolor torácico y la insuficiencia respiratoria?

5.-¿Qué importancia tiene la edad y el género de la paciente si decide solicitar estudios especiales?

6.-¿Qué antecedentes familiares y personales no patológicos son imprescindibles en el interrogatorio en este caso?

7.-¿Anatómicamente donde ubicaría el daño que origina el cuadro? 

Para ver las respuestas siga este enlace:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/1.html

Caso Clínico N° 2: Paciente de 56 años con artritis reumatoidea que consulta por dolor abdominal y vómitos oscuros

Paciente femenino de 56 años de edad, portadora de Artritis Reumatoide desde los 16 años, con consumo frecuente de AINES, quien inicia enfermedad actual hace 6 meses, desde cuando presenta disminución del apetito, dolor urente 6/10 en epigastrio que calma con la ingesta de antiácidos, nauseas no acompañadas de vómito. Desde hace 3 semanas presenta palidez progresiva, astenia, disnea con el ejercicio moderado, palpitaciones en reposo y mareos. Hace 10 días, al intentar ponerse de pie, presenta sensación de desvanecimiento. El día de hoy es traída de emergencia porque presenta intenso dolor abdominal difuso y vómitos de color café. Al examen físico: TA 80/54 mmHg, FC 152 lpm, FR 44 rpm, Facies pálida hipocrática con expresión de dolor. En abdomen hay ausencia de ruidos hidroaéreos, dolor a la descompresión brusca de todo el abdomen, hipertonía de la pared abdominal y pérdida de la submatidéz hepática a la percusión. 

Preguntas para la discusión:

1.- Enumere los problemas de forma cronológica

2.- ¿Cual cree que es la etiología de la enfermedad actual?

3.- ¿Cómo se explica la pérdida de la submatidéz hepática?

4.- ¿Por qué presentó sensación de desvanecimiento al ponerse de pie hace 10 días?

5.- ¿Cuál cree usted que debe ser la conducta terapeutica inmediata ante este caso?

6.-¿Qué exámenes paraclínicos solicitaría usted ante este paciente?

Respuestas del caso:

No se hace una página aparte porque ya fue respondido en los comentarios

Introducción y Primer Caso Clínico: Cuadro brusco de dolor abdominal seguido de deterioro neurológico

Los autores de este Blog, ambos profesores de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, le queremos dedicar a los estudiantes de medicina, en especial los de Semiología y Propedéutica Médica y a los de Obstetricia y Ginecología.
El Blog ha sido hecho con el fin de que discutan casos clínicos en los cuales el basamento del diagnóstico es la epidemiología, la semiología, en fin, el diagnóstico clínico. No se hará hincapié en paraclínicos o estudios especiales y no se descartará de la discusión ninguna posibilidad, para que haya infinidad de aproximaciones analíticas, deductivas, hipótesis, etc. En cambio, se hará énfasis en los síndromes y nos enfocaremos en los problemas. Donde no haya elementos suficientes para hacer un diagnóstico etiológico, no se dará dicho diagnóstico, sino el sindromático.
Se harán algunas preguntas referentes a cada caso.

Comencemos con el primer caso:

Paciente femenino de 26 años de edad, consumidora de drogas de abuso (cannabis) y alcohol desde los 16 años, recientemente se inició en drogas más fuertes  (heroína por vía intravenosa), compartiendo agujas con su novio y personas de su entorno, quien inicia enfermedad actual hace 7 días, desde cuando presenta astenia severa, 48 horas después se acompaña de fiebre alta, disminución del apetito (hiporexia), dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho, nauseas acompañadas de vómitos alimentarios, seguidos de biliosos, tinte amarillento de piel y mucosas y orinas oscuras. A las 96 horas de iniciar el cuadro, ingresa a un centro de salud donde se evidencia, al examen físico, que presenta presión arterial 106/58 mmHg, Frecuencia Cardíaca 106 lpm, FR  22 rpm, en el exámen de abdomen se palpa borde hepático, doloroso, 10 cm por debajo del reborde costal. 

Al cuadro se le suma, de forma rápida, bradicardia 48 lpm, disnea con respiración irregular, gingivorragia, equimosis y sangrado en sitios de venopunción y petequias en sitios de toma de tensión, deterioro del estado de conciencia, lenguaje incoherente, luego convulsiones y, al cabo de unas horas, fallece. 

Al realizar paraclínicos, se encuentra elevación de bilirrubina en 14 mg/dL, TGO y TGP en 4600 y 3500 respectivamente al ingreso, seguidas de un descenso brusco en las siguientes 24 horas a 650 y 400, sin disminuir la bilirrubina. En las pruebas de coagulación el PTT es incoagulable. El amonio sérico se encuentra en 90 mg/dL.

Preguntas para la discusión:

1.- ¿Cuáles son los problemas que se pueden diagnosticar con los elementos de la historia clínica?

2.- ¿Qué elementos clínicos y paraclínicos hacen falta para realizar el diagnóstico etiológico en este caso?

3.- ¿Por qué hace bradicardia y disnea irregular esta paciente y cómo se podría hacer el diagnóstico de la causa de las mismas?

4.- ¿Qué esperaría usted encontrar en el fondo de ojo de dicha paciente?

Respuestas del caso:

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