domingo, 28 de diciembre de 2014

Introducción y Primer Caso Clínico: Cuadro brusco de dolor abdominal seguido de deterioro neurológico

Los autores de este Blog, ambos profesores de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, le queremos dedicar a los estudiantes de medicina, en especial los de Semiología y Propedéutica Médica y a los de Obstetricia y Ginecología.
El Blog ha sido hecho con el fin de que discutan casos clínicos en los cuales el basamento del diagnóstico es la epidemiología, la semiología, en fin, el diagnóstico clínico. No se hará hincapié en paraclínicos o estudios especiales y no se descartará de la discusión ninguna posibilidad, para que haya infinidad de aproximaciones analíticas, deductivas, hipótesis, etc. En cambio, se hará énfasis en los síndromes y nos enfocaremos en los problemas. Donde no haya elementos suficientes para hacer un diagnóstico etiológico, no se dará dicho diagnóstico, sino el sindromático.
Se harán algunas preguntas referentes a cada caso.

Comencemos con el primer caso:


Paciente femenino de 26 años de edad, consumidora de drogas de abuso (cannabis) y alcohol desde los 16 años, recientemente se inició en drogas más fuertes  (heroína por vía intravenosa), compartiendo agujas con su novio y personas de su entorno, quien inicia enfermedad actual hace 7 días, desde cuando presenta astenia severa, 48 horas después se acompaña de fiebre alta, disminución del apetito (hiporexia), dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho, nauseas acompañadas de vómitos alimentarios, seguidos de biliosos, tinte amarillento de piel y mucosas y orinas oscuras. A las 96 horas de iniciar el cuadro, ingresa a un centro de salud donde se evidencia, al examen físico, que presenta presión arterial 106/58 mmHg, Frecuencia Cardíaca 106 lpm, FR  22 rpm, en el exámen de abdomen se palpa borde hepático, doloroso, 10 cm por debajo del reborde costal. 
Al cuadro se le suma, de forma rápida, bradicardia 48 lpm, disnea con respiración irregular, gingivorragia, equimosis y sangrado en sitios de venopunción y petequias en sitios de toma de tensión, deterioro del estado de conciencia, lenguaje incoherente, luego convulsiones y, al cabo de unas horas, fallece. 
Al realizar paraclínicos, se encuentra elevación de bilirrubina en 14 mg/dL, TGO y TGP en 4600 y 3500 respectivamente al ingreso, seguidas de un descenso brusco en las siguientes 24 horas a 650 y 400, sin disminuir la bilirrubina. En las pruebas de coagulación el PTT es incoagulable. El amonio sérico se encuentra en 90 mg/dL.

Preguntas para la discusión:

1.- ¿Cuáles son los problemas que se pueden diagnosticar con los elementos de la historia clínica?
2.- ¿Qué elementos clínicos y paraclínicos hacen falta para realizar el diagnóstico etiológico en este caso?
3.- ¿Por qué hace bradicardia y disnea irregular esta paciente y cómo se podría hacer el diagnóstico de la causa de las mismas?
4.- ¿Qué esperaría usted encontrar en el fondo de ojo de dicha paciente?

Respuestas del caso:

Respondido en el área de comentarios

2 comentarios:

  1. Me parece muy buena la propuesta de este blog. En la enseñanza de la medicina hay que innovar e interactuar para retar mas nuestros conocimientos. Aplaudo la idea.
    En relación al caso, pienso en una hepatitis fulminante. La bradicardia y la disnea irregular dada por encéfalopatia hepática. Lo que no estoy claro es la causa, sea por hepatitis viral o por sobredosis y depresión. Me gustaría conocer el estado de las pupilas y la gasometria. Espero seguir discutiendo este caso.. Y deseo lo mejor a este proyecto

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  2. La Bradicardia y Disnea se deben al edema cerebral asociado a la encefalopatía hepática grado 4. La gasometría mostraría alcalosis respiratoria compensada (al principio) seguida de acidosis mixta cuando empieza a jugar un papel la insuficiencia renal que casi con seguridad se asociaría a un cuadro como el que se relata y también a que cada vez haría más bradipnea. Las pupilas tendían respuesta lenta y en el fondo de ojo habría papiledema ya al final del cuadro.
    Saludos y gracias por tu comentario.

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