viernes, 7 de octubre de 2016

Caso Clínico N° 8: Fumador con disfonía

Se trata de paciente masculino de 67 años de edad, con hábitos tabáquicos acentuados desde los 14 años, 3 cajas (60 cigarrillos) al día, quien presenta disfonía de evolución crónica desde hace 3 meses, motivo por el cual consulta a especialista en Otorrinolaringología, quien lo evalúa y le realiza laringoscopia indirecta, evidenciando asimetría del movimiento de las cuerdas vocales, motivo por el cual le solicita exámenes complementarios y le indica tratamiento que no especifica. El paciente no regresa a la consulta del especialista por no presentar mejoría clínica con el tratamiento y no contar con medios económicos para realizarse pruebas diagnósticas. El día de ayer es llevado a la emergencia de un centro de salud por presentar movimientos clónicos persistentes en el brazo derecho, concomitantemente cefalea opresiva parietal izquierda y 2 episodios de desorientación en tiempo y espacio de varios minutos de duración.

Al examen físico se evidencia:
Tensión arterial 164/92 mmHg, Frecuencia cardíaca 94 lpm, Frecuencia respiratoria 20 rpm, Temperatura 37°C
Facies compuesta, expresión de confusión, asimetría de la apertura ocular, con ptosis derecha, leve enoftalmos y anisocoria con miosis derecha.
Lenguaje coherente con voz disfónica (se le van los gallos y tiene ronquera).
Fondo de ojo con evidencia de signo de Gunn.
Adenopatías palpables en región supraclavicular derecha.
Auscultación pulmonar con evidencia de crepitantes gruesos dispersos y, llama la atención, una asimetría de la intensidad de auscultación de la voz en los ápex pulmonares. En el ápex pulmonar derecho se evidencia matidez a la percusión.
La auscultación precordial evidencia un segundo ruido cardíaco de mayor intensidad en área aórtica y mitral, superando al primer ruido.
En abdomen no hay hallazgos patológicos.
En miembro superior derecho se evidencia leve edema de la mano.
El examen neurológico no evidencia otros déficits motores o sensitivos.

Con la historia actual y hallazgos clínicos, plantee:
1.- Cuáles son los probables diagnósticos?
2.- Por qué tiene disfonía?
3.- Por qué tiene los trastornos oculares?
4.- Por qué ha presentado los movimientos clónicos del brazo derecho y los episodios de desorientación?
5.- Por qué la percusión torácica es asimétrica, al igual que la intensidad de la auscultación de la voz?
6.- Por qué tiene edema en un miembro y no en ambos?
7.- Cuáles estudios paraclínicos se justifican en el paciente?



domingo, 8 de febrero de 2015

Caso Clínico N° 7: Debilidad de lenta progresión de ambos miembros inferiores

Paciente masculino de 55 años de edad, con antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica controlada con Valsartan 80 mg diarios, sin otros antecedentes, quien acude por presentar debilidad de ambos miembros inferiores que le dificulta la marcha. Este cuadro se ha venido presentando de forma insidiosa y progresiva en un lapso de 2 años y 4 meses., concomitantemente refiere impotencia sexual desde hace 1 año y haber sido ingresado en 6 oportunidades este año por retención urinaria aguda e infecciones urinarias recurrentes.
Al examen físico presenta:
Tensión Arterial 152/88 mmHg Frecuencia Cardíaca 82 lpm Frecuencia Respiratoria 15 rpm
Hay deterioro de memoria, no así de cálculo, lenguaje, ni otras funciones cognitivas.
Ni los nervios craneales, ni los miembros superiores muestran debilidad.
Marcha espástica, paresia simétrica, bilateral, con fuerza muscular 3/5, con evidencia de espasticidad, clonus, reflejo de Babinski + bilateral, Reflejos osteotendinosos presentes aumentados, tanto patelares, como aquileanos.
Globo vesical, ausencia de control de esfínter vesical, con requerimiento de sondaje vesical.

Paraclínicos:
Hb 14 gr, Hto 42%, Leucocitos 12600, Neutrófilos 90%, Linfocitos 9%, Eosinófilos 1%
Frotis de sangre con algunos linfocitos que muestran núcleos hendidos y otros bilobulados.
Glicemia 98 mg/dL, Creatinina 1.5 mg/dL, Urea 55 mg/dL, 
Ácido úrico 6,5 mg/dL, Amonio 18 mg/dL
Proteína C reactiva negativa.
Uroanálisis: Leucocituria de 20-25xc
Serología de VIH negativa, VDRL negativo, serología de HTLV1 positiva.
Se realiza Punción Lumbar en la cual se evidencia un aumento discreto de la celularidad, a predominio de linfocitos, no hubo alteraciones bioquímicas y no se pudo comprobar infección.
Se realizan pruebas inmunológicas las cuales fueron negativas para autoanticuerpos.

Neuroimágenes:
Tomografía Axial Computarizada de cráneo no evidencia lesiones agudas de tipo isquémicas o hemorrágicas.
Resonancia Magnética Nuclear cerebral con evidencia de áreas hiperintensas que no se modifican con el contraste en región periventricular y algunas imágenes pequeñas subcorticales.
Se realiza Resonancia Magnética Nuclear de columna torácica y lumbo-sacra evidenciando áreas hiperintensas en segmentos medulares torácicos en la porción anterior.

Nota: Se envían muestras a hematólogo que descarta leucemia, mieloma o linfoma.

Preguntas:
1.- Diga su impresión diagnóstica.
2.- ¿Qué importancia tienen los hallazgos del frotis de sangre y serológicos en el diagnóstico del paciente?

Las respuestas de este caso están aquí:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso-clinico-7.html



lunes, 19 de enero de 2015

Caso Clínico N° 6: Diarrea, coma y muerte.

Paciente femenino de 8 años de edad, con esquema de vacunación completo, sin antecedentes de patología médica o quirúrgica, con antecedente de viaje a zona de playa y rios hace 1 semana, quien presenta cuadro de evacuaciones líquidas, abundantes, con rastros de sangre, acompañada de fiebre, vómitos alimentarios y disminución progresiva del volumen urinario. 

Al ingreso, presenta signos clínicos de deshidratación severa sin shock.

Laboratorios de ingreso:
Hemoglobina 13 gr, Hematocrito 46%. 
Leucocitos 14800, a predomino de neutrófilos 90% 
Plaquetas 370.000 x mL
Proteína C Reactiva cuantificada de 2,4mg/L
Lactato Deshidrogenasa 126 mg/dL
TGO 63 u/L, TGP 80 u/L
Bilirrubina 2 mg/dL
Amilasa 66 u/L
Creatinina 1,4 mg/dL, Urea 56 mg/dL
Uroanálisis
Color ambar intenso, Aspecto turbio, olor suigeneris,  Densidad 1030, pH 4, Bilirrubina +, Cuerpos cetónicos +
Leucocituria 2-4 xc, Hematíes 10-12 xc, Celulas epiteliales 4-8 xc, No cilindros o cristales.
Coproanálisis:
Leucocitos presentes incontables, a predomino de neutrófilos. Sangre presente, hematíes incontables, bacterias de tipo bacilar abundantes.
Coprocultivo:
Escherichia Coli, sensible a todos los betalactámicos, quinolonas, sulfas, carbapenems.


Es tratada con fluidos IV y antibióticos, evolucionando satisfactoriamente (con descenso de creatinina y urea en 72 horas a valores normales y disminución de los leucocitos a 9600 con 68% de segmentados), egresa con tratamiento por vía oral con antibióticos y fluidos.

A los 7 días de ser egresada, presenta cuadro de agitación, lenguaje incoherente, cefalea intensa opresiva, disnea, oliguria, motivo por el cual es traída nuevamente a la emergencia, evidenciando elevación de las cifras tensionales (154/98 mmHg), Frecuencia Respiratoria 46 rpm, Frecuencia Cardiaca 144 lpm, palidez cutáneo-mucosa generalizada, petequias en áreas de toma de tensión, en la espalda y glúteos (zonas de presión), edema de miembros inferiores, grado 2. Se auscultan crepitantes finos en ambos hemitórax. 
Al examen neurológico hay incoherencia del lenguaje y agitación.
Se coloca sonda urinaria, evidenciando gasto de 15 cc.

Se realizan nuevos exámenes de laboratorio, en los cuales se evidencia lo siguiente:
Hemoglobina 8 gr, Hematocrito 20%, Reticulocitos 5%
Leucocitos 12000, a predomino de neutrófilos 70% 
Plaquetas 56000 x mL
Se realiza Frotis de Sangre en el cual se evidencian esquistocitos
La prueba de Coombs es negativa.
Proteína C Reactiva cuantificada de 6,4mg/L
Lactato Deshidrogenasa 790 mg/dL
TGO 104 u/L, TGP 88 u/L
Bilirrubina 4,6 mg/dL
Amilasa 100 u/L
Creatinina 8,6 mg/dL, Urea 188 mg/dL
Uroanálisis
Color ambar intenso, Aspecto turbio, olor suigeneris,  Densidad 1000, pH 4, Proteinas 3+
Leucocituria 6-8 xc, Hematíes 20-22 xc, Celulas epiteliales 2-8 xc, No cilindros o cristales.
Coproanálisis:
Sin evidencia de leucocitos, sangre presente, hematíes escasos.
Pruebas especiales:
Test Toxina Shiga-STEC positivo

La paciente recibe transfusión de concentrado globular, plasma fresco congelado durante sesión de hemodiálisis de urgencia, presentando status convulsivo durante la misma, por lo cual ameritó ser desconectada de la circulación extracorpórea, ser intubada y llevada a la UCI, a la cual ingresa en estado de coma y muere a las pocas horas.

Preguntas de discusión:

  1. Indique todos los diagnósticos de forma cronológica
  2. Diga el tipo de afectación renal inicial y tardía
  3. ¿Por qué hay anemia, reticulocitos elevados y esquistocitos en la hematología y frotis?
  4. ¿Pudo alguno de los tratamientos empeorar el cuadro inicial?
Las respuestas del caso se encuentran en la siguiente página:

miércoles, 7 de enero de 2015

Caso Clínico N° 5: Fiebre y Poliartrítis

Paciente femenino de 30 años, vive en Venezuela, sin antecedentes médicos, de ocupación comerciante, tiene antecedentes epidemiológicos de contacto con roedores, en su zona de residencia hay mosquitos y ha sido picada en múltiples oportunidades, hace 3 meses se tuvo que retirar una Garrapata de cuerpo duro (Ioxoideo) adherida en su espalda (tiene varios animales domésticos canes, aves y caprinos). Ha tenido 6 parejas sexuales en menos de 1 año, la más reciente hace 5 meses, inicia Enfermedad Actual hace 2 meses con un cuadro de:

  • Astenia progresiva
  • Mialgias generalizadas
  • Artralgias y artrítis (aumento de volumen doloroso) de medianas y grandes articulaciones
  • Rash cutaneo generalizado de tipo maculo-papular
  • Hiporexia
  • Cefalea que se asocia a fiebre
  • Fiebre intermitente entre las 4 pm y las 10pm a diario
Acude a facultativos en viarias oportunidades, recibiendo tratamiento sintomático (Paracetamol, Ibuprofeno) y, en una oportunidad le fue indicado Levofloxacino por 7 días.
Al no presentar mejoría del cuadro, acude a centro hospitalario en donde es evaluada, encontrando:

Signos vitales solo taquisfigmia de 106 ppm y fiebre vespertina.
Peso 45Kg Talla 1,65 m, IMC 17 Kg/m2
Examen físico:  
  • Palidez cutaneo-mucosa leve, ausencia de ictericia, ausencia de adenomegalias, rash cutaneo maculopapular leve a predominio de tórax y miembros superiores, no hay alteraciones en pelo y uñas.
  • Fondo de ojo con tortuosidad de los vasos, alteraciones del epitelio pigmentaria de la retina.
  • Aumento de volumen con calor, eritema, dolor a la palpación y movilización en las articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos, muñecas y codos.
  • No hay hallazgos en el examen cardio-respiratorio excepto taquicardia de 106 lpm. 
  • En abdomen no se evidencia hepatomegalia ni esplenomegalia.
  • En el examen neurológico no hay déficit motor, sensitivo ni alteración de las funciones cerebrales superiores (memoria, atención, cálculo, etc.).
Solo se cuenta con exámenes de laboratorio de la emergencia:
Cuenta y fórmula blanca: 3400 leucocitos x cc (2800 neutrófilos, 400 linfocitos, 200 eosinófilos)
Hemoglobina 9,8 gramos, Hematocrito 30%, VCM 96 CHCM 31
Plaquetas 178000xcc
PCR cuantificada 6,2 mg/L
No hay alteración hepática demostrable por bioquímica.
En el examen de orina se evidencian 2 cruces de proteínas y hematuria microscópica sin cilindruria.
En el examen de heces no se evidencian parásitos, bacterias ni hongos, solo restos alimentarios no digeridos.
Se solicitan pruebas especiales (las cuales no van a ser indicadas en la redacción del caso debido a que constituyen parte de las preguntas clínicas).
Se inicia, de forma empírica antibióticos (ver preguntas clínicas)

Preguntas de discusión:
  1. Plantee todos los posibles diagnósticos que usted considera que debe descartar en esta paciente.
  2. Enumere las pruebas de laboratorio o imágenes que consideraría de forma inicial (primera línea).
  3. ¿Si obtuviera resultados no concluyentes en las pruebas iniciales qué otras pruebas realizaría?
  4. ¿Qué importancia tienen las edad y el género de la paciente en su planteamiento de las pruebas a solicitar?
  5. ¿Si la paciente viviera al sur de Europa, en África Subsahariana o en Estados Unidos en la zona medio-oeste o en Florida, cambiaría usted sus planteamientos diagnósticos, el orden de las pruebas, etc.?
  6. ¿Si la paciente hipotéticamente recibiera Tetraciclinas y/o Cefalosporinas de 3ra generación durante su estancia hospitalaria y mejora con alguno de los dos regímenes de antimicrobianos, qué enfermedades eliminaría de sus planteamientos iniciales?
La discusión de las preguntas está en este enlace:


miércoles, 31 de diciembre de 2014

Caso Clínico N° 4: Paciente femenino de 67 años con hipo, vértigo, emesis y alteraciones del lenguaje.

Paciente femenino de 67 años de edad, quien es traída a la emergencia por un vecino quien no conoce sus antecedentes médicos ni el tiempo de evolución de la Enfermedad Actual, quien, sin embargo manifiesta que debe ser menos de 24 horas porque visitó a la paciente el día anterior y no manifestaba los síntomas que se describen a continuación:
Disartria, dificultad para deglutir, hipo persistente, vértigo, nauseas y vómitos incontables, visión doble y borrosa (diplopía), dolor hemifacial izquierdo leve, incapacidad para la marcha.

Al examen físico presenta los siguientes hallazgos:
Tensión Arterial: 162/44 mmHg
Pulso: 106 ppm, arrítmico, irregular, desigual, simétrico, magnus, céler
Frecuencia cardíaca: 132 lpm, arrítmico, irregular, con cambios en la intensidad de R1, soplo diastólico grado 2 en área aórtica.
Frecuencia Respiratoria: 20 rpm. No hay alteraciones auscultatorias de la respiración.
Temperatura: 37°C
Facies: Dolorosa, con ptosis palpebral izquierda.
Hemi-hipoestesia izquierda tanto algésica como térmica en la cara.
Ojos: Pupila izquierda con tendencia a la miosis y respuesta lenta a la luz.
Oídos: Sin alteraciones anatómicas o auditivas.
Boca: úvula desviada a la derecha con ausencia de reflejo nauseoso del lado izquierdo. Disartria y disfonía.
Cuello: Soplo carotídeo bilateral que no cambia con la posición del cuerpo ni tiene grandes variaciones con la respiración y que aparece y desaparece de forma espontánea.
Tórax: Ápex en 6to espacio intercostal a 2cm de la línea medio-clavicular izquierda. 
Abdomen: Hemianestesia derecha en la palpación superficial
Miembros Superiores: Hemianestesia de todo el miembro superior derecho. Dismetría y adiadococinesia de miembro superior izquierdo.
Miembros Inferiores: Soplo en ambas arterias femorales, tanto sistólico como diastólico (variando la presión del estetoscopio sobre la arteria). Hemianestesia (algesia y térmica) de miembro inferior derecho. Dificultad para realizar la maniobra talón rodilla con la pierna izquierda.
Marcha con lateropulsión izquierda


Preguntas del caso:

  1. Diga todos los diagnósticos sindromáticos que usted cree que tenga la paciente.
  2. ¿Cuál es la etiología más probable de sus manifestaciones clínicas?
  3. ¿A qué se debe el soplo carotídeo bilateral?
  4. ¿Qué alteraciones encuentra en el pulso y cuáles son sus causas?
  5. ¿Qué exámenes paraclínicos solicitaría, por qué los solicitaría y que esperaría encontrar?
  6. ¿Tiene esta paciente una estenosis de las arterias femorales o una enfermedad de Leriche?
  7. ¿A qué se debe que la sensibilidad térmica y algésica esté alterada de forma cruzada entre la cara y el cuerpo?
Las respuestas del caso se pueden ver en 


martes, 30 de diciembre de 2014

Imágenes Médicas N° 2: Aumento brusco de volumen del labio superior

Angioedema hereditario

Preguntas Clínicas:

1.-¿Cual es el diagnóstico presuntivo?
2.-¿Qué pruebas complementarias cree que debe solicitar?

Para ver las respuestas del caso debe seguir este enlace:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-de-imagen-medica-2-aumento.html

Imágenes Médicas: Inspección de las manos

Dedos Hipocráticos, en palillo de tambor, acrocianosis, uñas en vidrio de reloj

Preguntas clínicas:
1.-¿Qué se evidencia a la inspección de la mano en la foto?
2.-¿En qué patologías se pueden encontrar manos como la de la foto?
3.-¿Qué pruebas complementarias cree que debe solicitar?

Para ver las respuestas del caso siga este enlace:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/imagen-medica-1.html

lunes, 29 de diciembre de 2014

Caso Clínico N° 3: Dolor súbito en miembro inferior izquierdo

Paciente femenino de 19 años, sin antecedentes previos de patología, quien presenta dolor de inicio súbito en miembro inferior izquierdo, de carácter punzante, incapacitante, con edema unilateral hasta el muslo, rubicundez y calor del miembro afectado, que empeora con la dorsiflexión del pie izquierdo y la compresión de la pantorrilla ipsilateral que luego de estar 2 días hospitalizada presenta disnea severa, súbita acompañada de dolor torácico agudo y es ingresada a la Unidad de Cuidados Intensivos con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, requiriendo apoyo ventilatorio.

Preguntas sobre este caso clínico:
1.-¿Cuáles serían los diagnósticos más probables según el cuadro descrito?
2.-¿Cómo se llama el signo descrito en el empeoramiento del dolor?
3.-¿Qué pruebas le solicitaría?
4.-¿A qué se deben la disnea, el dolor torácico y la insuficiencia respiratoria?
5.-¿Qué importancia tiene la edad y el género de la paciente si decide solicitar estudios especiales?
6.-¿Qué antecedentes familiares y personales no patológicos son imprescindibles en el interrogatorio en este caso?
7.-¿Anatómicamente donde ubicaría el daño que origina el cuadro? 

Para ver las respuestas siga este enlace:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/1.html

domingo, 28 de diciembre de 2014

Caso Clínico N° 2: Paciente de 56 años con artritis reumatoidea que consulta por dolor abdominal y vómitos oscuros

Paciente femenino de 56 años de edad, portadora de Artritis Reumatoide desde los 16 años, con consumo frecuente de AINES, quien inicia enfermedad actual hace 6 meses, desde cuando presenta disminución del apetito, dolor urente 6/10 en epigastrio que calma con la ingesta de antiácidos, nauseas no acompañadas de vómito. Desde hace 3 semanas presenta palidez progresiva, astenia, disnea con el ejercicio moderado, palpitaciones en reposo y mareos. Hace 10 días, al intentar ponerse de pie, presenta sensación de desvanecimiento. El día de hoy es traída de emergencia porque presenta intenso dolor abdominal difuso y vómitos de color café. Al examen físico: TA 80/54 mmHg, FC 152 lpm, FR 44 rpm, Facies pálida hipocrática con expresión de dolor. En abdomen hay ausencia de ruidos hidroaéreos, dolor a la descompresión brusca de todo el abdomen, hipertonía de la pared abdominal y pérdida de la submatidéz hepática a la percusión. 

Preguntas para la discusión:

1.- Enumere los problemas de forma cronológica
2.- ¿Cual cree que es la etiología de la enfermedad actual?
3.- ¿Cómo se explica la pérdida de la submatidéz hepática?
4.- ¿Por qué presentó sensación de desvanecimiento al ponerse de pie hace 10 días?
5.- ¿Cuál cree usted que debe ser la conducta terapeutica inmediata ante este caso?
6.-¿Qué exámenes paraclínicos solicitaría usted ante este paciente?

Respuestas del caso:

No se hace una página aparte porque ya fue respondido en los comentarios

Introducción y Primer Caso Clínico: Cuadro brusco de dolor abdominal seguido de deterioro neurológico

Los autores de este Blog, ambos profesores de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, le queremos dedicar a los estudiantes de medicina, en especial los de Semiología y Propedéutica Médica y a los de Obstetricia y Ginecología.
El Blog ha sido hecho con el fin de que discutan casos clínicos en los cuales el basamento del diagnóstico es la epidemiología, la semiología, en fin, el diagnóstico clínico. No se hará hincapié en paraclínicos o estudios especiales y no se descartará de la discusión ninguna posibilidad, para que haya infinidad de aproximaciones analíticas, deductivas, hipótesis, etc. En cambio, se hará énfasis en los síndromes y nos enfocaremos en los problemas. Donde no haya elementos suficientes para hacer un diagnóstico etiológico, no se dará dicho diagnóstico, sino el sindromático.
Se harán algunas preguntas referentes a cada caso.

Comencemos con el primer caso:


Paciente femenino de 26 años de edad, consumidora de drogas de abuso (cannabis) y alcohol desde los 16 años, recientemente se inició en drogas más fuertes  (heroína por vía intravenosa), compartiendo agujas con su novio y personas de su entorno, quien inicia enfermedad actual hace 7 días, desde cuando presenta astenia severa, 48 horas después se acompaña de fiebre alta, disminución del apetito (hiporexia), dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho, nauseas acompañadas de vómitos alimentarios, seguidos de biliosos, tinte amarillento de piel y mucosas y orinas oscuras. A las 96 horas de iniciar el cuadro, ingresa a un centro de salud donde se evidencia, al examen físico, que presenta presión arterial 106/58 mmHg, Frecuencia Cardíaca 106 lpm, FR  22 rpm, en el exámen de abdomen se palpa borde hepático, doloroso, 10 cm por debajo del reborde costal. 
Al cuadro se le suma, de forma rápida, bradicardia 48 lpm, disnea con respiración irregular, gingivorragia, equimosis y sangrado en sitios de venopunción y petequias en sitios de toma de tensión, deterioro del estado de conciencia, lenguaje incoherente, luego convulsiones y, al cabo de unas horas, fallece. 
Al realizar paraclínicos, se encuentra elevación de bilirrubina en 14 mg/dL, TGO y TGP en 4600 y 3500 respectivamente al ingreso, seguidas de un descenso brusco en las siguientes 24 horas a 650 y 400, sin disminuir la bilirrubina. En las pruebas de coagulación el PTT es incoagulable. El amonio sérico se encuentra en 90 mg/dL.

Preguntas para la discusión:

1.- ¿Cuáles son los problemas que se pueden diagnosticar con los elementos de la historia clínica?
2.- ¿Qué elementos clínicos y paraclínicos hacen falta para realizar el diagnóstico etiológico en este caso?
3.- ¿Por qué hace bradicardia y disnea irregular esta paciente y cómo se podría hacer el diagnóstico de la causa de las mismas?
4.- ¿Qué esperaría usted encontrar en el fondo de ojo de dicha paciente?

Respuestas del caso:

Respondido en el área de comentarios