Respuestas del caso clínico #5: Síndrome poliartrítico febril agudo

Preguntas de discusión:

1. Plantee todos los posibles diagnósticos que usted considera que debe descartar en esta paciente.
2. Enumere las pruebas de laboratorio o imágenes que consideraría de forma inicial (primera línea).
3. ¿Si obtuviera resultados no concluyentes en las pruebas iniciales qué otras pruebas realizaría?
4. ¿Qué importancia tienen las edad y el género de la paciente en su planteamiento de las pruebas a solicitar?
5. ¿Si la paciente viviera al sur de Europa, en África Subsahariana o en Estados Unidos en la zona medio-oeste o en Florida, cambiaría usted sus planteamientos diagnósticos, el orden de las pruebas, etc.?
6. ¿Si la paciente hipotéticamente recibiera Tetraciclinas y/o Cefalosporinas de 3ra generación durante su estancia hospitalaria y mejora con alguno de los dos regímenes de antimicrobianos, qué enfermedades eliminaría de sus planteamientos iniciales?

Respuestas del caso:

Pregunta 1:

• Infecciosos:

• Virales: Fiebre por virus Chikungunya, Fiebre Dengue, Infección aguda por VIH, Parvovirus B19, Rubeola (ahora menos común por la vacunación).
• Hepatitis B: en período prodrómico da síntomas iguales, pero esa fase no se prolonga más de 3 semanas y se acompaña de elevación de las aminotransferasas, por lo cual, en ausencia de dicha elevación, no sería correcto pensar en este Dx.
• Mononucleosis: no hay ganglios en este caso, raramente da artritis, produce cambios en perfil hepático, produce linfocitosis, por lo cual es poco probable.
• Bacterianos: Gonococcemia generalizada (más común en la mujer), Artritis reactiva (Síndrome de Reiter) con presentación no axial y sin lesión ocular ni uretrítis, Fiebre Reumática de presentación atípica no migratoria, Ehrlichiosis, secundarismo sifilítico, otras Rickettsiosis.
• Tropheryma whipplei: no se consideró por la ausencia de manifestaciones intestinales
• Fiebre Q: le faltan los síntomas respiratorios
• Enfermedad por mordedura de rata: le falta el antecedente de la mordedura.
• Leptospirosis: Posible, pero falta lesión hepática o renal.
• Enfermedad de Lyme: Su distribución geográfica la hace improbable (no es común en Venezuela).
• Fiebre tifoidea: La ausencia de compromiso abdominal y/o multiorgánico la hace improbable aunque no la descarta por completo.

• No infecciosos:
• Enfermedades Inmunológicas: Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Artrítis Psoriática, Granulomatosis deWegener, Otras Artritis seronegativas.
• La enfermedad inflamatoria intestinal: puede cursar con síntomas similares, pero la ausencia de patología abdominal la hace improbable.
• Gota poliarticular
• Enfermedad de Still de Inicio Adulto
• Patología Oncológica: Algunas leucemias producen síntomas sistémicos como los descritos, pero se desacartan ante la ausencia de alteraciones hematológicas típicas.

Pregunta 2:

• Ácido úrico
• Serologías: Chikungunya, Dengue, VIH
• Antígenos febriles
• VDRL
• ASTO
• Frotis de sangre periférica
• Rx de Tórax
• Ecografía abdominopélvica

Pregunta 3:

• Hemocultivo
• Urocultivo
• Factor Reumatoideo, C3, C4, CH50, ANA western Blot, AntiDNA, ANCA P, ANCA C
• Estudio de líquido sinovial
• Serologías de Parvovirus B19, Rubeola, Ehrlichia, Rickettsias, Neisseria

Pregunta 4:

• La edad y el género hacen necesario descartar patología autoinmune

Pregunta 5:

• Incluiría descarte de enfermedad de Lyme si fuera EU o USA, Fiebre de Montañas Rocosas.

Pregunta 6:

• Todos los diagnósticos de patologías inmunológicas, virales y  oncológicas.