Cardiología Alta Complejidad

Caso Clínico N° 10: Dolor torácico opresivo y elevación de ST anteroseptal

Varón de 58 años hipertenso y dislipidémico con dolor precordial súbito irradiado a mandíbula y diaforesis profusa

Datos del Paciente

Edad/Sexo: 58 años, Masculino

Ocupación: Gerente comercial

Antecedentes: Hipertensión arterial mal controlada desde hace 10 años, dislipidemia mixta no tratada. Padre fallecido por muerte súbita cardíaca a los 52 años.

Historia Clínica & Anamnesis

Paciente masculino de 58 años, quien consulta al servicio de urgencias por presentar dolor retroesternal opresivo de intensidad 10/10 en escala EVA, de 90 minutos de evolución, de inicio súbito en reposo. El dolor se irradia a hombro izquierdo, borde cubital del brazo ipsilateral y región submandibular. Se acompaña de sensación inminente de muerte, cortejo vegetativo florido con diaforesis fría, náuseas y disnea en reposo. No cede tras reposo ni administración de antiácidos.

Examen Físico Semiológico

Signos Vitales: PA: 148/94 mmHg | FC: 98 lpm | FR: 22 rpm | Temp: 36.6°C

General & Facies: Paciente pálido, intensamente sudoroso, angustiado, adoptando posición antálgica con mano empuñada sobre el esternón (Signo de Levine positivo).

Cabeza & Cuello: Sin ingurgitación yugular a 45°. Pulsos carotídeos simétricos sin soplos.

Tórax & Pulmones: Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, escasos crepitantes bibasales finos en tercio inferior de ambos hemitórax (Killip y Kimball Clase II).

Cardiovascular: Precordio normodinámico. R1 disminuido en foco mitral, R2 presente. Presencia de cuarto ruido cardíaco (R4) auscultable en ápex, compatible con pérdida de distensibilidad ventricular izquierda por isquemia miocárdica aguda. Sin frote pericárdico.

Neurológico: Lúcido, orientado en las 3 esferas, sin déficit focal motor ni sensitivo.

Informes Paraclínicos & Laboratorio

Panel de Biomarcadores Cardíacos & Troponina I Ultra-Sensible (Bioquímica Cardíaca de Emergencia)

Determinación cuantitativa de troponina I ultrasensible (hs-cTnI) a los 90 minutos del inicio de los síntomas. Se evidencia una elevación marcada por encima del percentil 99 de la población de referencia, indicativa de necrosis miocárdica activa.

• Troponina I ultrasensible significativamente elevada en el ingreso.
• CPK-MB masa con curva ascendente precoz.
• Lactato sérico discretamente elevado reflejando estrés tisular.

Ecocardiograma Transtorácico de Urgencia al Pie de Cama (POCUS) (Ultrasonografía Cardiovascular)

Ventrículo izquierdo con dimensiones cavitarias normales. Se aprecia hipocinesia severa del tercio medio y acinesia franca del ápex ventricular, del septum anterior y de la pared anterior. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) estimada en 38% por método de Simpson biplano. Insuficiencia mitral funcional leve. Sin derrame pericárdico ni trombos intracavitarios.

• Trastorno regional de la contractilidad: Acinesia anteroapical y septal anterior.
• Disfunción sistólica moderada del VI (FEVI 38%).
• Ventrículo derecho con contractilidad conservada (TAPSE 21 mm).

Electrocardiograma Digital (12 Derivaciones)

Ritmo: Ritmo Sinusal Regular | FC: 98 lpm | PR: 160 ms | QRS: 92 ms | QTc: 440 ms

Informe: Electrocardiograma de 12 derivaciones que demuestra elevación convexa del segmento ST (corriente de lesión subepicárdica transmural) de 3.5 mm en V1, V2, V3 y V4 (cara anteroseptal), asociada a ondas T hiperagudas picudas y pérdida de la progresión de la onda R en precordiales anteriores. Se observan cambios recíprocos (infradesnivel especular del segmento ST de 1.5 mm) en cara inferior (DII, DIII y aVF). Hallazgos diagnósticos de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (IAMCEST) Anteroseptal Agudo secundario a oclusión trombótica de la Arteria Coronaria Descendente Anterior proximal/media.

Preguntas de Razonamiento Clínico

1. 1.- ¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico y sindromático definitivo?
2. 2.- ¿Cuál es la arteria coronaria responsable y el segmento anatómico ocluido?
3. 3.- ¿Cómo explica fisiopatológicamente la presencia del cuarto ruido cardíaco (R4) y los crepitantes bibasales?
4. 4.- ¿Cuál es la estrategia de reperfusión de elección y la terapia antiagregante/anticoagulante inmediata?

Encuestas Diagnósticas & Sistema de Votación (24h)

Solución del caso en 24 Horas

Participa en la encuesta diagnóstica de la comunidad médica. La respuesta oficial con desglose fisiopatológico y moderación IA se revelará tras 24 horas de discusión.

Encuesta #1: 1.- ¿Cuál es la arteria coronaria responsable y el territorio anatómico del infarto agudo según el EKG?

• A) Arteria Coronaria Descendente Anterior (ADA) proximal/media con necrosis transmural anteroseptal (V1-V4).
• B) Arteria Coronaria Derecha (ACD) dominante con infarto de ventrículo derecho y cara diafragmática.
• C) Arteria Circunfleja Izquierda (Cx) rama obtusa marginal con isquemia lateral aislada.
• D) Pericarditis aguda viral generalizada sin lesión epicárdica arterial obstructiva.

Encuesta #2: 2.- ¿Cuál es la estrategia de reperfusión y tratamiento antiplaquetario/anticoagulante de elección inmediata?

• A) Angioplastia Primaria urgente (<90 180mg="" 300mg="" colocaci="" con="" dapt="" de="" fraccionada.="" heparina="" li="" min="" n="" no="" puerta-bal="" stent="" ticagrelor="">
• B) Fibrinolisis ambulatoria con estreptoquinasa y manejo médico conservador sin cateterismo.
• C) Monoterapia con Clopidogrel 75 mg y programar coronariografía electiva en 48-72 horas.
• D) Cirugía de revascularización miocárdica (puente coronario) de urgencia como primera línea sin angiografía.

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