Caso Clínico N° 6: Diarrea, coma y muerte.

Paciente femenino de 8 años de edad, con esquema de vacunación completo, sin antecedentes de patología médica o quirúrgica, con antecedente de viaje a zona de playa y rios hace 1 semana, quien presenta cuadro de evacuaciones líquidas, abundantes, con rastros de sangre, acompañada de fiebre, vómitos alimentarios y disminución progresiva del volumen urinario. 

Al ingreso, presenta signos clínicos de deshidratación severa sin shock.

Laboratorios de ingreso:
Hemoglobina 13 gr, Hematocrito 46%. 
Leucocitos 14800, a predomino de neutrófilos 90% 
Plaquetas 370.000 x mL
Proteína C Reactiva cuantificada de 2,4mg/L
Lactato Deshidrogenasa 126 mg/dL
TGO 63 u/L, TGP 80 u/L
Bilirrubina 2 mg/dL
Amilasa 66 u/L
Creatinina 1,4 mg/dL, Urea 56 mg/dL
Uroanálisis: 
Color ambar intenso, Aspecto turbio, olor suigeneris,  Densidad 1030, pH 4, Bilirrubina +, Cuerpos cetónicos +
Leucocituria 2-4 xc, Hematíes 10-12 xc, Celulas epiteliales 4-8 xc, No cilindros o cristales.
Coproanálisis:
Leucocitos presentes incontables, a predomino de neutrófilos. Sangre presente, hematíes incontables, bacterias de tipo bacilar abundantes.
Coprocultivo:
Escherichia Coli, sensible a todos los betalactámicos, quinolonas, sulfas, carbapenems.


Es tratada con fluidos IV y antibióticos, evolucionando satisfactoriamente (con descenso de creatinina y urea en 72 horas a valores normales y disminución de los leucocitos a 9600 con 68% de segmentados), egresa con tratamiento por vía oral con antibióticos y fluidos.

A los 7 días de ser egresada, presenta cuadro de agitación, lenguaje incoherente, cefalea intensa opresiva, disnea, oliguria, motivo por el cual es traída nuevamente a la emergencia, evidenciando elevación de las cifras tensionales (154/98 mmHg), Frecuencia Respiratoria 46 rpm, Frecuencia Cardiaca 144 lpm, palidez cutáneo-mucosa generalizada, petequias en áreas de toma de tensión, en la espalda y glúteos (zonas de presión), edema de miembros inferiores, grado 2. Se auscultan crepitantes finos en ambos hemitórax. 
Al examen neurológico hay incoherencia del lenguaje y agitación.
Se coloca sonda urinaria, evidenciando gasto de 15 cc.

Se realizan nuevos exámenes de laboratorio, en los cuales se evidencia lo siguiente:
Hemoglobina 8 gr, Hematocrito 20%, Reticulocitos 5%
Leucocitos 12000, a predomino de neutrófilos 70% 
Plaquetas 56000 x mL
Se realiza Frotis de Sangre en el cual se evidencian esquistocitos
La prueba de Coombs es negativa.
Proteína C Reactiva cuantificada de 6,4mg/L
Lactato Deshidrogenasa 790 mg/dL
TGO 104 u/L, TGP 88 u/L
Bilirrubina 4,6 mg/dL
Amilasa 100 u/L
Creatinina 8,6 mg/dL, Urea 188 mg/dL
Uroanálisis: 
Color ambar intenso, Aspecto turbio, olor suigeneris,  Densidad 1000, pH 4, Proteinas 3+
Leucocituria 6-8 xc, Hematíes 20-22 xc, Celulas epiteliales 2-8 xc, No cilindros o cristales.
Coproanálisis:
Sin evidencia de leucocitos, sangre presente, hematíes escasos.
Pruebas especiales:
Test Toxina Shiga-STEC positivo

La paciente recibe transfusión de concentrado globular, plasma fresco congelado durante sesión de hemodiálisis de urgencia, presentando status convulsivo durante la misma, por lo cual ameritó ser desconectada de la circulación extracorpórea, ser intubada y llevada a la UCI, a la cual ingresa en estado de coma y muere a las pocas horas.

Preguntas de discusión:

1. Indique todos los diagnósticos de forma cronológica
2. Diga el tipo de afectación renal inicial y tardía
3. ¿Por qué hay anemia, reticulocitos elevados y esquistocitos en la hematología y frotis?
4. ¿Pudo alguno de los tratamientos empeorar el cuadro inicial?

Las respuestas del caso se encuentran en la siguiente página:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso-clinico-6-sindrome.html

Caso Clínico N° 5: Fiebre y Poliartrítis

Paciente femenino de 30 años, vive en Venezuela, sin antecedentes médicos, de ocupación comerciante, tiene antecedentes epidemiológicos de contacto con roedores, en su zona de residencia hay mosquitos y ha sido picada en múltiples oportunidades, hace 3 meses se tuvo que retirar una Garrapata de cuerpo duro (Ioxoideo) adherida en su espalda (tiene varios animales domésticos canes, aves y caprinos). Ha tenido 6 parejas sexuales en menos de 1 año, la más reciente hace 5 meses, inicia Enfermedad Actual hace 2 meses con un cuadro de:

• Astenia progresiva
• Mialgias generalizadas
• Artralgias y artrítis (aumento de volumen doloroso) de medianas y grandes articulaciones
• Rash cutaneo generalizado de tipo maculo-papular
• Hiporexia
• Cefalea que se asocia a fiebre
• Fiebre intermitente entre las 4 pm y las 10pm a diario

Acude a facultativos en viarias oportunidades, recibiendo tratamiento sintomático (Paracetamol, Ibuprofeno) y, en una oportunidad le fue indicado Levofloxacino por 7 días.

Al no presentar mejoría del cuadro, acude a centro hospitalario en donde es evaluada, encontrando:

Signos vitales solo taquisfigmia de 106 ppm y fiebre vespertina.

Peso 45Kg Talla 1,65 m, IMC 17 Kg/m2

Examen físico:  

• Palidez cutaneo-mucosa leve, ausencia de ictericia, ausencia de adenomegalias, rash cutaneo maculopapular leve a predominio de tórax y miembros superiores, no hay alteraciones en pelo y uñas.
• Fondo de ojo con tortuosidad de los vasos, alteraciones del epitelio pigmentaria de la retina.
• Aumento de volumen con calor, eritema, dolor a la palpación y movilización en las articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos, muñecas y codos.
• No hay hallazgos en el examen cardio-respiratorio excepto taquicardia de 106 lpm. 
• En abdomen no se evidencia hepatomegalia ni esplenomegalia.
• En el examen neurológico no hay déficit motor, sensitivo ni alteración de las funciones cerebrales superiores (memoria, atención, cálculo, etc.).

Solo se cuenta con exámenes de laboratorio de la emergencia:

Cuenta y fórmula blanca: 3400 leucocitos x cc (2800 neutrófilos, 400 linfocitos, 200 eosinófilos)

Hemoglobina 9,8 gramos, Hematocrito 30%, VCM 96 CHCM 31

Plaquetas 178000xcc

PCR cuantificada 6,2 mg/L

No hay alteración hepática demostrable por bioquímica.

En el examen de orina se evidencian 2 cruces de proteínas y hematuria microscópica sin cilindruria.

En el examen de heces no se evidencian parásitos, bacterias ni hongos, solo restos alimentarios no digeridos.

Se solicitan pruebas especiales (las cuales no van a ser indicadas en la redacción del caso debido a que constituyen parte de las preguntas clínicas).

Se inicia, de forma empírica antibióticos (ver preguntas clínicas)

Preguntas de discusión:

1. Plantee todos los posibles diagnósticos que usted considera que debe descartar en esta paciente.
2. Enumere las pruebas de laboratorio o imágenes que consideraría de forma inicial (primera línea).
3. ¿Si obtuviera resultados no concluyentes en las pruebas iniciales qué otras pruebas realizaría?
4. ¿Qué importancia tienen las edad y el género de la paciente en su planteamiento de las pruebas a solicitar?
5. ¿Si la paciente viviera al sur de Europa, en África Subsahariana o en Estados Unidos en la zona medio-oeste o en Florida, cambiaría usted sus planteamientos diagnósticos, el orden de las pruebas, etc.?
6. ¿Si la paciente hipotéticamente recibiera Tetraciclinas y/o Cefalosporinas de 3ra generación durante su estancia hospitalaria y mejora con alguno de los dos regímenes de antimicrobianos, qué enfermedades eliminaría de sus planteamientos iniciales?

La discusión de las preguntas está en este enlace:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/preguntas-de-discusion-plantee-todos.html