Caso Clínico N° 6: Diarrea, coma y muerte.

Paciente femenino de 8 años de edad, con esquema de vacunación completo, sin antecedentes de patología médica o quirúrgica, con antecedente de viaje a zona de playa y rios hace 1 semana, quien presenta cuadro de evacuaciones líquidas, abundantes, con rastros de sangre, acompañada de fiebre, vómitos alimentarios y disminución progresiva del volumen urinario. 

Al ingreso, presenta signos clínicos de deshidratación severa sin shock.

Laboratorios de ingreso:
Hemoglobina 13 gr, Hematocrito 46%. 
Leucocitos 14800, a predomino de neutrófilos 90% 
Plaquetas 370.000 x mL
Proteína C Reactiva cuantificada de 2,4mg/L
Lactato Deshidrogenasa 126 mg/dL
TGO 63 u/L, TGP 80 u/L
Bilirrubina 2 mg/dL
Amilasa 66 u/L
Creatinina 1,4 mg/dL, Urea 56 mg/dL
Uroanálisis: 
Color ambar intenso, Aspecto turbio, olor suigeneris,  Densidad 1030, pH 4, Bilirrubina +, Cuerpos cetónicos +
Leucocituria 2-4 xc, Hematíes 10-12 xc, Celulas epiteliales 4-8 xc, No cilindros o cristales.
Coproanálisis:
Leucocitos presentes incontables, a predomino de neutrófilos. Sangre presente, hematíes incontables, bacterias de tipo bacilar abundantes.
Coprocultivo:
Escherichia Coli, sensible a todos los betalactámicos, quinolonas, sulfas, carbapenems.


Es tratada con fluidos IV y antibióticos, evolucionando satisfactoriamente (con descenso de creatinina y urea en 72 horas a valores normales y disminución de los leucocitos a 9600 con 68% de segmentados), egresa con tratamiento por vía oral con antibióticos y fluidos.

A los 7 días de ser egresada, presenta cuadro de agitación, lenguaje incoherente, cefalea intensa opresiva, disnea, oliguria, motivo por el cual es traída nuevamente a la emergencia, evidenciando elevación de las cifras tensionales (154/98 mmHg), Frecuencia Respiratoria 46 rpm, Frecuencia Cardiaca 144 lpm, palidez cutáneo-mucosa generalizada, petequias en áreas de toma de tensión, en la espalda y glúteos (zonas de presión), edema de miembros inferiores, grado 2. Se auscultan crepitantes finos en ambos hemitórax. 
Al examen neurológico hay incoherencia del lenguaje y agitación.
Se coloca sonda urinaria, evidenciando gasto de 15 cc.

Se realizan nuevos exámenes de laboratorio, en los cuales se evidencia lo siguiente:
Hemoglobina 8 gr, Hematocrito 20%, Reticulocitos 5%
Leucocitos 12000, a predomino de neutrófilos 70% 
Plaquetas 56000 x mL
Se realiza Frotis de Sangre en el cual se evidencian esquistocitos
La prueba de Coombs es negativa.
Proteína C Reactiva cuantificada de 6,4mg/L
Lactato Deshidrogenasa 790 mg/dL
TGO 104 u/L, TGP 88 u/L
Bilirrubina 4,6 mg/dL
Amilasa 100 u/L
Creatinina 8,6 mg/dL, Urea 188 mg/dL
Uroanálisis: 
Color ambar intenso, Aspecto turbio, olor suigeneris,  Densidad 1000, pH 4, Proteinas 3+
Leucocituria 6-8 xc, Hematíes 20-22 xc, Celulas epiteliales 2-8 xc, No cilindros o cristales.
Coproanálisis:
Sin evidencia de leucocitos, sangre presente, hematíes escasos.
Pruebas especiales:
Test Toxina Shiga-STEC positivo

La paciente recibe transfusión de concentrado globular, plasma fresco congelado durante sesión de hemodiálisis de urgencia, presentando status convulsivo durante la misma, por lo cual ameritó ser desconectada de la circulación extracorpórea, ser intubada y llevada a la UCI, a la cual ingresa en estado de coma y muere a las pocas horas.

Preguntas de discusión:

1. Indique todos los diagnósticos de forma cronológica
2. Diga el tipo de afectación renal inicial y tardía
3. ¿Por qué hay anemia, reticulocitos elevados y esquistocitos en la hematología y frotis?
4. ¿Pudo alguno de los tratamientos empeorar el cuadro inicial?

Las respuestas del caso se encuentran en la siguiente página:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/respuestas-del-caso-clinico-6-sindrome.html