Caso Clínico N° 5: Fiebre y Poliartrítis

Paciente femenino de 30 años, vive en Venezuela, sin antecedentes médicos, de ocupación comerciante, tiene antecedentes epidemiológicos de contacto con roedores, en su zona de residencia hay mosquitos y ha sido picada en múltiples oportunidades, hace 3 meses se tuvo que retirar una Garrapata de cuerpo duro (Ioxoideo) adherida en su espalda (tiene varios animales domésticos canes, aves y caprinos). Ha tenido 6 parejas sexuales en menos de 1 año, la más reciente hace 5 meses, inicia Enfermedad Actual hace 2 meses con un cuadro de:

• Astenia progresiva
• Mialgias generalizadas
• Artralgias y artrítis (aumento de volumen doloroso) de medianas y grandes articulaciones
• Rash cutaneo generalizado de tipo maculo-papular
• Hiporexia
• Cefalea que se asocia a fiebre
• Fiebre intermitente entre las 4 pm y las 10pm a diario

Acude a facultativos en viarias oportunidades, recibiendo tratamiento sintomático (Paracetamol, Ibuprofeno) y, en una oportunidad le fue indicado Levofloxacino por 7 días.

Al no presentar mejoría del cuadro, acude a centro hospitalario en donde es evaluada, encontrando:

Signos vitales solo taquisfigmia de 106 ppm y fiebre vespertina.

Peso 45Kg Talla 1,65 m, IMC 17 Kg/m2

Examen físico:  

• Palidez cutaneo-mucosa leve, ausencia de ictericia, ausencia de adenomegalias, rash cutaneo maculopapular leve a predominio de tórax y miembros superiores, no hay alteraciones en pelo y uñas.
• Fondo de ojo con tortuosidad de los vasos, alteraciones del epitelio pigmentaria de la retina.
• Aumento de volumen con calor, eritema, dolor a la palpación y movilización en las articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos, muñecas y codos.
• No hay hallazgos en el examen cardio-respiratorio excepto taquicardia de 106 lpm. 
• En abdomen no se evidencia hepatomegalia ni esplenomegalia.
• En el examen neurológico no hay déficit motor, sensitivo ni alteración de las funciones cerebrales superiores (memoria, atención, cálculo, etc.).

Solo se cuenta con exámenes de laboratorio de la emergencia:

Cuenta y fórmula blanca: 3400 leucocitos x cc (2800 neutrófilos, 400 linfocitos, 200 eosinófilos)

Hemoglobina 9,8 gramos, Hematocrito 30%, VCM 96 CHCM 31

Plaquetas 178000xcc

PCR cuantificada 6,2 mg/L

No hay alteración hepática demostrable por bioquímica.

En el examen de orina se evidencian 2 cruces de proteínas y hematuria microscópica sin cilindruria.

En el examen de heces no se evidencian parásitos, bacterias ni hongos, solo restos alimentarios no digeridos.

Se solicitan pruebas especiales (las cuales no van a ser indicadas en la redacción del caso debido a que constituyen parte de las preguntas clínicas).

Se inicia, de forma empírica antibióticos (ver preguntas clínicas)

Preguntas de discusión:

1. Plantee todos los posibles diagnósticos que usted considera que debe descartar en esta paciente.
2. Enumere las pruebas de laboratorio o imágenes que consideraría de forma inicial (primera línea).
3. ¿Si obtuviera resultados no concluyentes en las pruebas iniciales qué otras pruebas realizaría?
4. ¿Qué importancia tienen las edad y el género de la paciente en su planteamiento de las pruebas a solicitar?
5. ¿Si la paciente viviera al sur de Europa, en África Subsahariana o en Estados Unidos en la zona medio-oeste o en Florida, cambiaría usted sus planteamientos diagnósticos, el orden de las pruebas, etc.?
6. ¿Si la paciente hipotéticamente recibiera Tetraciclinas y/o Cefalosporinas de 3ra generación durante su estancia hospitalaria y mejora con alguno de los dos regímenes de antimicrobianos, qué enfermedades eliminaría de sus planteamientos iniciales?

La discusión de las preguntas está en este enlace:

http://uncasoclinico.blogspot.com/p/preguntas-de-discusion-plantee-todos.html